Formulir Cito Virtual Consultation Silahkan isi data berikut kemudian tunggu notifikasi melalui WA / Email dan lakukan transfer sesuai kode unik yang ada (konfirmasi pembayaran otomatis). TRANSFER KE REK BCA 009.2327726 a.n PT CITO PUTRA UTAMA. Gunakan formulir konfirmasi manual apabila melakukan pembayaran tidak sesuai kode atau waktu penyelesaian transaksi berakhir IDENTITAS PASIEN Nama Pasien (yang akan periksa) * No. KTP Pasien (yang akan periksa) * Alamat email Nomor WhatsApp untuk konfirmasi Jadwal (masukkan dengan format kode negara tanpa tanda +) contoh 628112758028 ANAMNESA PEMERIKSAAN Keluhan saat ini Riwayat Penyakit Tidak AdaHipertensiDiabetes / Kencing manisJantungStrokeMaag / gastritisKankerCovid-19 Konsumsi obat saat ini Apakah ada alergi obat ?, Jika Ya sebutkan.. Mohon membaca Informed Consent berikut ini dengan seksama sebelum melakukan submit data di formulir ini. INFORMED CONSENT CVC Saya telah membaca dan setuju dengan Informed Consent ini
