Formulir Cito Virtual Consultation

    Silahkan isi data berikut kemudian tunggu notifikasi melalui WA / Email dan lakukan transfer sesuai kode unik yang ada (konfirmasi pembayaran otomatis). TRANSFER KE REK BCA 009.2327726 a.n PT CITO PUTRA UTAMA.
    Gunakan formulir konfirmasi manual apabila melakukan pembayaran tidak sesuai kode atau waktu penyelesaian transaksi berakhir



    IDENTITAS PASIEN

    Nama Pasien (yang akan periksa) *
    No. KTP Pasien (yang akan periksa) *


    Alamat email
    Nomor WhatsApp untuk konfirmasi Jadwal (masukkan dengan format kode negara tanpa tanda +) contoh 628112758028



    ANAMNESA PEMERIKSAAN

    Keluhan saat ini
    Riwayat Penyakit


    Konsumsi obat saat ini
    Apakah ada alergi obat ?, Jika Ya sebutkan..




    Mohon membaca Informed Consent berikut ini dengan seksama sebelum melakukan submit data di formulir ini.
    INFORMED CONSENT CVC