READY DOKTER

Senin-Jumat 07.00-17.00 l Sabtu 07.00-16.00

Silahkan isi data berikut kemudian tunggu notifikasi melalui WhatsApp/E-mail dan lakukan transfer sesuai kode unik yang ada (konfirmasi pembayaran otomatis).
Gunakan formulir konfirmasi manual apabila melakukan pembayaran tidak sesuai kode atau waktu penyelesaian transaksi berakhir

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien (yang akan periksa) *

No. KTP Pasien (yang akan periksa) *

Alamat email

Nomor WhatsApp untuk konfirmasi Jadwal (masukkan dengan format kode negara tanpa tanda +) contoh 628112758028

ANAMNESA PEMERIKSAAN

Keluhan saat ini

Riwayat Penyakit

Konsumsi obat saat ini

Apakah ada alergi obat ?, Jika Ya sebutkan..

Mohon membaca Informed Consent berikut ini dengan seksama sebelum melakukan submit data di formulir ini.
INFORMED CONSENT CVC

Saya telah membaca dan setuju dengan Informed Consent ini